眩晕病（原发性高血压）

 一、诊断

 （一）诊断依据

1.临床表现

1.1 症状：头晕、头疼，颈项板紧，疲劳，心悸等，也可出现视物模糊、 鼻出血等较重症状。

1.2 体征：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查项目，心 脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音。

2.辅助检查：

 2.1 必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规+潜血，肝功能、肾功 能、血脂、血糖、电解质，凝血功能检查，心电图，胸部 X 线片。

 2.2 可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT 或 MRI）、血管功能评价（颈动脉 B 超）、超声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测等。                

3.诊断标准

3.1 中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗 指南》（中国中医药出版社，2008 年 8 月）与《中药新药临床研究指导原则》 （中国医药科技出版社，2002 年 5 月）。 主要症状：头晕目眩，头痛。 次要症状：头重如裹，面红目赤，口苦口干，耳鸣耳聋，汗出，腰膝酸 软等。

 3.2 西医诊断标准：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国 家心血管病中心制定的《高血压基层诊疗指南（2019 年）》。 （1）诊室测量血压：未使用降压药物，非同日 3 次测量坐位诊室血压， 收缩压（SBP）≥140mmHg，和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg；24H 动态血 压：24H 平均血压≥130/80mmHg、夜间平均血压≥120/70mmHg；家庭自测血 - 78 - 压：≥135/85mmHg，与诊室血压 140/90mmHg。 （2）既往有高血压史，近 4 周内应用抗高血压药物治疗的个体。

 4.鉴别诊断

4.1 中医鉴别诊断

4.1.1 眩晕病与中风鉴别：中风以猝然昏扑，不省人事，口舌歪斜，半 身不遂，失语，或不经昏扑。眩晕之甚者晕倒与中风昏扑相似，但晕倒者记 忆空白，瞬间清醒，且无半身不遂、口舌歪斜诸症。

 4.1.2 眩晕病与厥证鉴别：厥证以突然昏扑，不省人事，四肢厥冷为特 征，发作后可在短时间内苏醒，严重者可一蹶不复而死亡。眩晕之甚者也有 欲扑表现，但晕倒者记忆空白，意识并不丧失。

4.2 西医鉴别诊断

4.2.1 原发性高血压与继发性高血压鉴别：继发性高血压是指有某些确 定的疾病或病因引起的血压升高，可通过手术得到根治或改善。可做鉴别。

4.2.2 原发性高血压与颈椎病鉴别：眩晕多与头部位置变化有关，颈椎 X 线片可协助诊断。

（二）辨证要点

1、肝阳上亢证：眩晕头胀，烦躁，失眠多梦，腰酸、膝软、五心烦热、 耳鸣，舌红少苔、脉弦细而数。

2．痰浊中阻证：头重如裹、胸闷、呕吐痰涎、闷痛、肢体麻木或偏瘫、 口淡、食少、舌胖质淡暗、苔腻、脉滑。

3．肝火亢盛证：眩晕、头痛、急躁易怒、面红、目赤、口干、口苦、 便秘、溲赤、舌红苔黄、脉弦数。

二、治疗方案

（一）中医治疗 本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠 高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。

1.辨证分型、治法、方药、加减应用及中成药

 1.1 肝阳上亢证 治法：平肝潜阳 方药：①天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤（后下）、石决明（先煎）、杜仲、 牛膝、白芍、茯苓、生地黄、黄芩、夜交藤、栀子。 ②归芍地黄汤加减。当归、白芍、生地、山药、山茱萸、夏枯草、丹皮、 茯苓、泽泻、生龙骨、生牡蛎、煅磁石、菊花、钩藤、白蒺藜、决明子。 眩晕，肢麻甚者，加白僵蚕15g、天南星10g以熄风通络；肥胖多痰者， 加法半夏15g，全瓜蒌15g以化痰；兼血瘀头晕者，加延胡索12g、丹参15g 以活血化瘀；兼失眠者加酸枣仁18g安神。 中成药：龙磁降压丸（制剂）、全天麻胶囊、养血清脑颗粒。

1.2 痰浊中阻证 治法：祛痰化浊通络。 方药：半夏白术天麻汤加减。清半夏、苍术、白术、天麻、陈皮、茯苓、 泽泻、黄芪、党参、神曲、焦麦芽、黄柏、干姜、川芎等。 中成药：绞股蓝总甙片、血塞通片等。

1.3 肝火亢盛证 治法：清肝泻火，疏肝凉肝。 - 80 - 方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆、生地、泽泻、柴胡、香附、佛手、夏枯 草、炒栀子、黄芩、丹皮、菊花、钩藤后下等。 中成药：牛黄降压丸、龙胆泻肝丸等。

2．中医特色疗法或其他疗法

2.1 针灸治疗

 ⑴肝阳上亢者取百会、风池、太溪、复溜、太冲；百会施以平补平泻法， 风池、太冲施以泻法，太溪、复溜行补法。               ⑵痰浊中阻者取百会、中脘、脾俞、足三里、丰隆，各穴均施以泻法。

⑶肝火亢盛者取百会、归来、三阴交、合谷、太冲，各穴均施以泻法。 另外，取足三里、三阴交、合谷、神门、百会、太阳、曲池穴，阳亢者 用泻法，虚证用补法，隔日1次，或每周3次，可预防眩晕发作。

2.2 放血疗法 放血疗法治疗高血压性眩晕，治疗方法为耳尖放血，眩晕兼前额闷胀不 适者加攒竹；闷胀痛甚者加印堂、上星；眩晕伴额顶疼痛者加百会，剧痛者 再加四神聪。

 2.3 中药足浴 钩藤15g、野菊花10g、稀莶草30g、夏枯草20g、川牛膝20g、赤芍20 g、 川芎15 g、葛根20 g、花椒10 g，浸泡1小时后，大火煮开，小火再煮30分 钟，后下钩藤，连水带药倒入盆中，水温40℃～45℃，赤足泡药中，浸过踝 部，双足互搓，每次30分钟，每天1次，10次为1疗程，间隔3天，做第二疗 程。

2.4 耳穴压豆

（1）常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳 尖、肾。常用穴每次取3～4穴，酌加备用穴，以7mm×7mm的胶布，将王不留 行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔2 天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。

（2）肝阳上亢证、肝火亢盛证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证选用 脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方； 皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏 切迹连线的中点。

 （3）操作流程：①将胶布剪成0.5cm×0.5cm的小方块，将磁珠粒或生 王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。②然后用75％酒精棉球消 毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。③贴压后用手指按压穴位半分钟， 嘱患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。④每次贴一只 耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。

2.5 穴位敷贴

 ⑴吴茱萸、川芎颗粒各3g，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷 双侧涌泉穴，次日去除，2周为1个疗程。功效：平肝降逆，用于眩晕肝阳偏 亢伴有头晕者。

⑵决明子10g 焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更 换。功效：清肝降火，用于肝阳上亢证头痛明显者。

2.6 其他疗法 养生调摄方法。

 防治眩晕（原发性高血压）的调摄法1、修体态减重：减少热量，膳食平衡，增加运动，体质指 数保持 20～24kg/m   2、节饮 食 膳食限盐：北方首先将每人每日平均食盐量降至 8g，以后再降至 6g；南方可控制在 6g 以下。 减少膳食脂肪：总脂肪＜总热量的 30%，饱和脂 肪＜10%，增加新鲜蔬菜 400～500g/d，水果 100g， 肉类 50～100g，鱼虾类 50g，蛋类每周 3～4 个，奶 类 250g/d，食油 20～25g/d，少吃糖类和甜食。 3 适劳逸；增加及保持适当体力活动：一般每周运动 3～5 次，每次持续 20～60 分钟。如运动后自我感觉良好， 且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。 4畅情志； 保持乐观心态，提高应激能力：通过宣教和咨询， 提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、 绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质 量。 5 忌烟酒；戒烟；限酒：不提倡饮酒（特别是高度烈性酒）， 尽可能戒酒；如饮酒，男性每日饮酒精量不超过 25 克，即葡萄酒＜100～150ml，或啤酒＜250～500ml， 或白酒＜25～50ml；女性则减半量，孕妇不饮酒。 6、常随诊； 门诊健康教育和照顾受试者利益：主动热情服 务、最大限度保护受试者利益、及时处理可能的严重 - 83 - 不良事件、积极向受试者及其亲属或陪人宣传高血压 防治知识、随时帮助病人解决医疗有关问题、密切与 受试者的联系从而提高治疗依从性。

（二）西医治疗

参照《中国高血压防治指南（2010年修订版）》，合理控制多重心血管危 险因素。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医疗效评价标准

采用《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5 月）的证候评分标准，动态观察证候变化，重点于评价患者已有或新发的头 晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解。 中医症状积分比较：

4分：头痛、眩晕、或伴烦躁易怒，失眠多梦，胁肋胀痛头重昏蒙，胸 脘痞闷，呕恶纳呆，心悸不寐，身倦乏力，腰膝酸软，目涩羞明，舌脉异常， 上述症状反复或持续发作。

3分：上症明显，经常出现，不影响工作和生活者。

2分：上症时轻时重，偶而出现，不影响工作和生活者。

1分：上症较轻，偶而出现，不影响工作和生活者。

2.西医疗效判断标准

推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版（World Health Organization Quality of Life Assessment）和杜氏高血压生活质量量表 - 84 - 进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用《中国高血压防治指南（2010 年修订版）》进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评 估，并指导诊断措施及预后判断。

降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病＜130/80mmHg；60～69 岁＜140/90mmHg，如能耐受，还可进一步降低；70～79岁＜150/90mmHg，如 能耐受，还可进一步降低；肾功能受损蛋白尿＜1g/d者＜130/85mmHg；肾功 能受损蛋白尿＞1g/d 者＜125/75mmHg。

（二）评价方法

推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压疗效，采用尿微量 白蛋白评价早期肾功能损害情况。

 1．肱动脉血压

单纯收缩期高血压：根据偶测SBP平均值下降＞10mmHg以上作为疗效判 定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效：SBP下降＞10 mmHg；降 压达标：SBP＜140mmHg，且PP＜60mmHg，同时舒张压适度下降（不低于60～ 70mmHg）。

 单纯舒张期高血压：（1）显效：DBP下降≥10mmHg并降至＜85mmHg，或 降低20mmHg以上；（2）有效：DBP下降＜10mmHg但降至＜85mmHg；（3）无效： 未达到上述标准。

双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。

2．动态血压负荷值和昼夜节律检测24h、日间、夜间的平均SBP和DBP，日间和夜间的SBP负荷、DBP负荷，24h平均动脉压（24h mean blood pressure，24hMAP），心率。

 定义：（1）降压值为治疗后每小时平均血压减去观察期相同小时内的平 均血压得到的差值。（2）24h MAP=24h SBP－24h DBP /3＋24h DBP。（3）根 据脉压=平均SBP－平均DBP，计算24h PP。（4）血压负荷值为血压高于正常 的次数百分率，以血压负荷值＞30%作为诊断血压升高的指标之一。（5）动 态血压昼夜节律：血压波动的昼夜节律采用夜间血压下降率表示，即（日间 平均值－夜间平均值）/日间平均值，以＜10%为血压昼夜节律异常。血压规 律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/（和）夜间平均 舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥10%，为正常杓型血压节律；否则为 血压非规律变化，即非杓型血压节律。

3．早期肾功能改变 肾功能受损蛋白尿＞1g/d 者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好 转/无变化，尿微量白蛋白＜300mg/L或转阴；肾功能受损蛋白尿＜1g/d者的 肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白较治疗前 降低至少1个等级（即由300mg/L降至100mg/L、50mg/L、20mg/L或阴性）。

（三）疗效总结

 1、中医药在保护靶器官方面有特定优势的作用。如：生脉散、血府逐 瘀汤能够增加供氧、减少耗氧，改善心肌缺血；地黄饮子通过改善脑组织供 血、调节水和钠代谢，进而修复损伤的脑组织；金匮肾气丸具有改善肾功能、 增强肾小管功能的作用。因此，在辨证用药的基础上配合使用以上方药，可 以起到保护心、脑、肾等靶器官的作用。

2、降低血脂防止动脉硬化。高血脂可以损伤内皮细胞导致动脉硬化。 - 86 - 何首乌、女贞子、金樱子、泽泻、决明子、山楂等中药有降血脂作用，具有 防止动脉硬化的作用。

3、抑制纤维组织增生减轻动脉硬化。中药丹参、赤芍、川芎、红花、 三七、蒲黄等具有活血、抗凝、改善血液粘稠度、抑制纤维组织增生、防止 动脉硬化等作用。

四、诊疗进展

高血压患者血压控制不佳是本病治疗难点。某些患者即使服用 3-4 种降 压药，血压仍不稳定，甚至居高不下，对于这部分患者，分析原因，很多病 人与肝火旺盛或阴虚阳亢过极有关，治疗时除辨证采用中药以外，应用放血 疗法降压效果明确，我科在应用放血疗法过程中，对这项中医操作技术逐渐 完善，制定规范操作流程；对于眩晕症状严重持续时间较长的患者，尽快改 善眩晕症状是治疗中另一难点，采用辨证方法，或祛痰，或利水，或活血化 瘀，取得较满意疗效。

 五、名医经验 名中医范新发主任医师经验总结：范师将眩晕分为四型痰浊中阻型、 肾精不足型、肝火上炎型、气血亏虚型。其中痰浊中阻型眩晕范师在临床中 形成了自己独特的用药特点。主药“清夏10g 苍术10g 白术10g 天麻10g 川 芎 10g 牛膝 20g 陈皮 10g 茯苓 30g ”方中以白术、茯苓健脾利湿，苍术加 强白术的利湿作用，清夏、陈皮理气化痰，天麻熄风止头晕，病多加瘀，川 芎活血引药至头；牛膝活血，引血下行。八味药合用健脾化痰，清利头目。

 患者，女，66 岁，2021 年 12 月 21 日初诊。头晕耳鸣 2 月来诊。 患者于 2 月余前出现头晕、头痛、耳鸣，伴有心悸、胸闷、气短。现症见： - 87 - 头晕，头痛，耳鸣，胸闷、气短，时有烧心，饭后腹胀，寐差，纳可，二便 调，体胖，面色红润，舌质暗，苔白厚燥，脉滑。既往有高血压、高血脂、 心律失常病史。查：BP：158/90mmHg 神清语利，双肺呼吸音请，心率 78 次 /分，律齐，双下肢无水肿。心电图：室性早搏。血脂：总胆固醇：6.1mmol/L 低密度脂蛋白 4.2mmol/L。中医诊断：眩晕 肝胆湿热。患者体胖，肥人生 湿，嗜食肥甘厚味，蕴湿生热，湿热熏蒸，清窍被蒙，故头晕，头痛，耳鸣； 痹阻胸阳，胸阳不展，故胸闷气短；湿热中阻，故时有烧心，饭后腹胀；舌 质暗，苔白厚燥，脉滑均为肝胆湿热之象。治疗宜清理肝胆湿热，理气化痰 宽胸。处方：龙胆草 10g 栀子 10g 黄芩 10g 生地 10g 当归 10g 柴胡 10g 车 前子（包）10g 泽泻 10g 菊花 10g 钩藤 20g 藁本 10g 黄连 10g 吴茱萸 8g 柏 子仁 10g 丹参 20g 檀香 6g 砂仁 6g 厚朴 10g 枳实 10g 降香 8g 大腹皮 10g ，复诊头晕、耳鸣略减轻，无烧心减黄连、吴茱萸，加减口服调理。20 余剂，获愈。

心悸(心律失常)

 一、诊断

（一）诊断依据

1.临床表现

 1.1 症状：心前区不适，心悸、胸闷、胸痛等心脏系统症状表现，还可 出现乏力、四肢无力，活动耐力下降等。

1.2 体征：心率及心律，心音变化。例如左束支传导阻滞可伴随第二心 音反常分裂，心房收缩与房室瓣关闭同时发生，颈静脉可见巨大 a 波等。

2.辅助检查：

 2.1 必需的检查项目：血常规、尿常规、便常规+潜血，肝功能、肾功 能、血脂、血糖、电解质，凝血功能检查，心电图，胸部 X 线片、24 小时 动态心电图。

2.2 可选择的检查项目：根据病情需要而定，如超声心动、高同型半胱 氨酸、D-2 聚体等。

3.诊断标准

3.1 中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指 南》 (ZYYXH／T19—2008)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技 出版社，2006 年)。

(1)自觉心中跳动，惊慌不安，不能自主。

(2)可见结脉、代脉、促脉等脉象。

(3)常有情志刺激、惊恐、紧张、劳倦、烟酒等诱发因素。 3.2西医诊断标准：

 3.2.1 室性早搏: 诊断依据参照《室性心律失常专家共识》(EHRA／HRS ／APHRS 制定，2014 年)。

 ① 临床表现

Ⅰ 症状：最常见的症状是心悸不适，部分病人还可以出现心前区重击 感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥；较轻的室性期前收缩常无临床症状。

Ⅱ 体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现 的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一 心音。桡动脉搏动有漏搏现象。         ② 心电图特征

提前出现的宽大畸形的 QRS 波群，时限>0.12s，其前无 P 波，其后常有 完全性代偿间期，T 波方向与 QRS 波群主波方向相反。 室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动后跟随一 个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏二联律：每 2 个窦性搏 动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上者称为室性早搏三联律；连 续发生 2 个室性早搏称成对室性早搏；连续 3 个以上室性早搏称短阵室性心 动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早 搏在同一导联内形态相同，且偶联问期固定者，称为单形性室性早搏。若同 一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等者称多形室性早搏。若室性 早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，且偶联间期存在差异者，称为 多源性室性早搏。

 ③病情分类

Ⅰ 按发作频率分类 偶发室性期前收缩：ECG 示5 次／min，DCG 示>30 次／h；

Ⅱ 按形态分类 单源(单灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同； 多源(多灶)：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同； 多形(联律间期相同，形态迥异)：同一导联中室性早搏的形态不同，但 配对间期相等。

④病情分级：

Myerburg 室性早搏危险程度分级

室性早搏的频率分级      室性早搏的形态分级

0 无                      A 单形、单源

l 少见(≤1 次／h)        B 多形、多源  

2 偶发(≤9 次／h)        C 连发、成对(2 次连发)

3 常见(10——29 次／h)  成串或连发(3—5 次连发)

4 频发(≥30 次／h)     D 非持续性室速(6—30次连发)

E 持续性室速(>30 次连发) 3.2.2 房性早搏:

诊断依据参照《临床诊疗指南心血管分册》（中华医学会编著，人民卫 生出版社，2009 年）、《ACC/AHA/ESC 2003 年室上性心律失常治疗指南》 (JACC 2003，42 卷，第 8 期)。  心电图表现：

(1)提前出现的 P′波(P′波可重叠于前一窦性搏动的 T 波中)。

(2)P′-R 间期正常或轻度延长。

(3)P′波形态与窦性 P 波不同。

(4)P′后 QRS 波群可正常或畸形。如有畸形 QRS 波则称为房性早搏伴室内差 异性传导。如 P′波后无 QRS 波，称为未下传房早。在同一导联上，如果 P′ 的形态及配对间期不同，称为多源性房早。

(5)常有不完全的代偿间歇，即 包括房早在内的两个正常 P 波之间的时间短于两倍的正常 P-P 间距。

3.2.3 室性心动过速 诊断依据参照《室性心动过速基层诊疗指南（2019 年）》。

3.2.3.1 临床发作特点：室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续 时间、基础心脏病和心功能状态有关。非持续性室性心动过速（NSVT）有时 - 91 - 可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力 学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形 式。

 3.2.3.2 心电图表现：

（1）3 个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS 波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T 波方向与 QRS 波主波方向相 反。根据 QRS 波形态分为单形或多形室速。 （3）心室率通常为 100~250 次/分。

（4）心房独立活动与 QRS 波无固定关系，形成房室分离。（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲 动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在 P 波之后，提前发生一次正常的 QRS 波。室性融合波的 QRS 形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部 分夺获心室。心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。

（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认 QRS 波、ST 段与 T 波。

（7）室速/室颤风暴：是指 24 h 内自发的室速/室颤≥3 次。 3.2.4 室上性心动过速 诊断依据参照《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识（2021）》（中 华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）和中国医师协会心律学专业委员会 （CSA）组织国内有关专家撰写。

3.2.4.1 临床发作特点：表现为突发突止的心悸，即心动过速呈突发突 止的特点，轻者可有心悸、胸闷、紧张、焦虑或头晕，重者可出现心绞痛甚至休克，如果发作时心室率过快，或心动过速终止时未能及时恢复窦性心律可发生晕厥。如果心房颤动或心房扑动经旁路前传可出现宽大畸形的心动过速，重者可发生心室颤动。抗心律失常药如心律平、异搏定可以终止其发作。

3.2.4.2 心电图表现：QRS 波群形态正常，R－R 间期规整的快速心律，心率 120–250 次/分，成人多为 150–200 次/分。合并束支阻滞者可以出现 QRS 波宽大畸形的心动过速。 4.鉴别诊断

4.1 中医鉴别诊断

4.1.1 心悸病与奔豚鉴别：奔豚发作时，亦觉心胸躁动不安。《难经 五 十六难》云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。故本病与心悸病的鉴别要点为：心悸病为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃 上下冲逆，发自少腹。

4.1.2 心悸病与卑喋鉴别：卑喋因“心血不足”，以神志异常为主的疾 病，“痞塞不欲食，心中常有所歉，爱处暗室，或倚门后，见人则惊避，似 失志状”。

4.2 西医鉴别诊断

4.2.1 心律失常与甲亢鉴别：均可出现心悸、呼吸急促等症状，后者可 依据检查甲状腺功能鉴别诊断。

4.2.2 心律失常与呼吸系统疾病鉴别：均可见心悸、胸闷等不适，依据 心电图及胸部 CT 可鉴别。

（二）辨证要点

 1．气阴两虚证：心悸，气短，体倦乏力，少寐多梦，心烦，自汗盗汗，口干，舌质红少苔，脉细数无力。

2．心脾两虚证：心悸气短，头晕乏力，面色不华，腹胀纳呆，舌淡苔 薄白，脉细弱结代。

3. 痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻， 脉滑数。

二、治疗方案

（一）中医治疗 1.辨证分型、治法、方药及加减应用

1.1 气阴两虚证 治法：益气养阴，安神定悸。方药：炙甘草汤加减。炙甘草、党参、麦冬、五味子、生地、阿胶(烊化)、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒枣仁。

1.2 心脾两虚证 治法：健脾益气，养心安神。方药：归脾汤加减。党参、黄芪、当归、川芎、龙眼肉、炒白术、茯苓、 茯神、远志、木香、炒酸枣仁、柏子仁、石菖蒲、炙甘草。

1.3 痰火扰心证 治法：清热化痰，宁心定悸。方药：黄连温胆汤加味。黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、丹皮、 郁金、远志、石菖蒲、焦山楂、全瓜蒌、胆南星。

2.中成药治疗 牛黄清心丸、参芪定悸丸（院内制剂）、归脾丸、炙草复脉丸（院内制剂）、稳心颗粒、参松养心胶囊等。根据病情，可辨证选择参附注射液、生脉注射液、川芎嗪注射液、香丹注射液、丹参注射液等。

3.中医特色疗法或其他疗法

3.1 针灸治疗

3.1.1 体针疗法 主穴：内关、神门、心俞、膻中、厥阴俞，每次选用 2～3 个穴位。配穴：气虚加脾俞、足三里、气海；阴虚加三阴交、肾俞；心脉痹阻加 膈俞、列缺；阳虚加关元、大椎；痰湿内蕴加丰隆、脾俞：阴虚火旺加厥阴 俞、太冲、太溪。患者取卧位，用平补平泻法，得气为度，留针 20~30 分钟。

3.1.2 耳针疗法 选穴：心、交感、神门、皮质下、肝、内分泌、三焦、肾。 方法：常用穴每次取 3～4 穴，以 7mm×7mm 的胶布，将王不留行籽贴于 所选之穴，贴紧后并稍加压力，每隔 2 天换贴 1 次，每次一耳，双耳交替。

3.2 护理 起居：居室环境安静；生活起居规律，适当休息，避免过劳。饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟忌酒，限制 茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激性食品：体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。调整心态，减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常 心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。

（二）西医治疗

1.规范应用抗心律失常药物：即阻断快速钠通道、受体阻滞剂、阻断 钾通道和延长负极、钙通道阻滞剂。

2.非药物疗法：心脏起搏器，电除颤，电消融，射频消融，冷冻，激光消融以及手术治疗等。

3.积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.中医疗效评价标准：参照 2002 年《中药新药临床研究指导原则》。

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加童，证候积分证候积分减少<30％<>

2.西医疗效判断标准：参照 1979 年全国中西结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定。

显效：室早完全不发作或偶有发作(ECG 示效：室早完全不发作或偶有发作(ECG 示<5>

有效：室早发作减少 60％以上(时间和次数)。

无效：达不到显效或有效标准者。

（二）评价方法

1．中医证候评价：按照中医证候积分量表进行积分评价。

2．西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及 DCG 的结果评价。

3．生活质量评价：基于病人结局报告的 PRO 量表及生活质量量表(SF-36

健康简表)评分进行评价。

（三）疗效总结

1、中医治疗心律失常临床研究有辨证论治、分期分型辨证施治和专方

加减治疗等方法，均取得一定疗效，有助于改善心悸患者的临床症状、稳定

血压，改善心脏功能，促进机体康复，提高生存率，降低死亡率，并且可保

持大便通畅，减少因便秘导致突发事件方面具有西药不可比拟的作用。

2、实验研究证实治疗心悸的中药有效成分大多具有减少氧自由基的产

生、提高 SOD 活性以及抗氧化酶的功能，对心肌缺血和再灌注损伤有保护作

用，减小梗死范围，预防或减少再灌注心律失常的发生，在冠心病的预防和

治疗中显示了中医药一定的优势。

四、诊疗进展

心律失常变化往往比较迅速。在猝死病人中，大多数由于心律失常所致。怎样防止心律失常者这些突发情况的发生，是临床工作者最重要的问题，尤其是从事中医心血管专业工作者，对此更为关注。我们的对策是：①提高认识水平；⑦掌握应急本领，做好应急准备；③发挥中西医持长，治疗难治性

心律失常。④针刺灵骨、大白、心灵穴可有效缓解心悸症状。对无器质性心

脏病病人的室性早搏，如无明显症状，无需治疗。有症状时，应先向病人解释，减轻其顾虑，并避免过度吸烟、饮酒及喝浓茶、咖啡等。对伴发器质性心脏病的室性早搏，应针对原发病治疗，有诱发心律失常的因素存在时，应采取措施消除。对有潜在危险性的室性早博，应积极治疗，急需控制的室性

早博可静脉给药，首选胺碘酮。

五、名医经验

名中医范新发主任医师经验总结：范师认为心悸患者常以虚为主，治疗法则为补益中气，滋阴养血。范师在临床中用药形成了自己的独特经验，常用药以“炙甘草 20g 柏子仁 10g 黄连 10g 阿胶 10g 甘松 6g 槲寄生 20g 刘寄奴 20g 苦参 10g为八味药主药加减应用。在此八味药的基础上，伴有胸闷,加瓜蒌、薤白等药理气除痰、宽胸通阳；易怒、寐差加加玫瑰花、百合疏肝养心安神;口中乏味加藿香、佩兰芳香化湿；失眠者加酸枣仁、柏子仁；胸痛重者加元胡、川楝子、茜草；心烦者加淡豆豉、栀子、丹皮；头晕者加天麻、钩藤、菊花、蔓荆子、藁本。

患者，王××，男，82 岁， 2020 年 3 月 5 日初诊。发作性心悸、乏力 1 月，加重 5 天来诊。症见：心悸，活动后明显，站立位时明显，发作时有心前区堵闷感，心悸时心率明显增快早搏增加，纳可，寐差，大便难，小便调，舌质淡，苔白，脉弦细。既往冠心病、高血压、老年性骨关节病史。心电图：窦性心律，频发室早，85 次/分。中医诊断：心悸 气阴两虚。患者年老，气阴两亏，心失所养，故心悸，活动及站立时加重;心欲奋力鼓动，故心率增快，舌质淡，苔白，脉弦细为气阴两虚之象。治宜益气养阴,宽胸通阳复脉。处方：炙甘草 20g 柏子仁 10g 黄连 10g 阿胶（烊化）10g 甘松6g 槲寄生 20g 刘寄奴 10g 苦参 10g 葛根 10g 瓜蒌 30g 薤白 10g 丹参 30g檀香 6g 砂仁 6g 川厚朴 10g 枳实 10g 降香 8g 水煎服，每天一剂，早晚两次分服。7 剂后，诸症缓解。