胸痹心痛病中医诊疗方案

一、诊断

(一) 疾病诊断

1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》、国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》（1995 年）。

（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。

（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。

（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。

（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。

（5）必要时行冠脉CTA或冠状动脉造影检查以明确诊断。

2. 西医诊断：参照我国2007年中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。

3. 心绞痛分级标准参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。

(二)证候诊断

1. 心痛发作期

（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或绞痛或刺痛，舌淡暗、苔白腻，脉弦涩或沉紧。（2）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。

2. 心痛缓解期

（1）气虚血瘀证：胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉弦或有间歇。

（2）气阴两虚、心血瘀阻证：胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代。

（3）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑。

（4）气滞血瘀证：胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多与情绪因素有关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗、苔白，脉弦。

（5）热毒血瘀证：胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。

二、中医治疗方案

（一）辨证治疗

1. 心痛发作期治疗

（1）寒凝血瘀证

治法：辛温通阳，开痹散寒

方药：瓜蒌薤白汤加味

瓜蒌20g、薤白10g、桂枝10g、细辛2g、丹参30g檀香6g（后下）、砂仁6g（后下）、高良姜10g、醋延胡索10g、郁金10g、枳实10g

临证加减：短气、面白、背冷，加仙灵脾10g、附片6g；大便溏泄者加干姜10g或炮姜10g。

（2）气滞血瘀证

治法：活血化瘀，行气止痛

方药：血府逐瘀汤加减

当归10g、生地20g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、白芍10g、柴胡10g、桔梗10g、川芎10g、川牛膝20g、醋延胡索20g

临证加减：嗳气频频，腹胀呃逆加竹茹10g，炒麦芽30g；胁痛明显，加川楝子10g；食欲不振，纳差，加焦三仙各10g，陈皮10g，鸡内金10g；兼痰浊者加陈皮10g，半夏10g。

2. 心痛缓解期治疗

缓解期本病多虚实并见，寒热错杂交相为患。故当标本兼治，通中予补，补中有通。此期可按以下几种证型进行病证结合辨治。

（1）气虚血瘀证

治法：益气健脾，活血养心

方药：保元汤合桃红四物汤加减

党参20g、黄芪30g、白术15g、当归10g、茯苓20g、阿胶10g（烊化）、远志10g、酸枣仁30g、木香10g、红花10g、丹参30g、元胡20g、郁金10g

临症加减：失眠多梦加夜交藤30g、合欢皮15 g；闷痛明显，胸痛彻背，加栝楼薤白桂枝汤温通胸阳；头晕耳鸣，加菊花10g，钩藤20g，天麻10 g；兼痰浊者加陈皮10g，半夏10g。

（2）气阴两虚证

治法：益气养阴，活血通脉

方药：生脉散、当归黄芪补血汤合丹参饮加减

党参20g、麦冬10g、五味子10g、黄芪30g、当归15g、丹参30g、红花10g、鸡血藤20g、元胡20g、郁金10g

临证加减：口干欲饮，阴虚明显者可加葛根20g，天花粉10g；舌苔黄腻，大便秘结，痰热较盛者加大黄10g，枳实10g；头晕耳鸣，头痛头胀，肝阳上亢者加天麻10g、钩藤20g、磁石20g；失眠多梦，心烦急躁，心神不宁者加炒枣仁30g，合欢皮15g，夜交藤30g，生龙牡30g。

（3）痰阻血瘀证

治法：通阳泄浊，豁痰活血

方药：栝蒌薤白半夏汤合丹参饮加减

瓜蒌30g、黄连10g、清半夏10g、薤白10g、桂枝10g、丹参30g、檀香6g（后下）、砂仁6g（后下）、川朴10g、枳实10g、降香8g、茯苓20g、白术10g、陈皮15g

临证加减：咳嗽痰多，胸闷气短者，加杏仁10g，紫菀10g，冬花10g；腹胀便溏纳差者，加麸炒白术15g，炒山药30g，焦三仙各10g；舌苔黄，心烦，内有热者，加栀子10g；乏力，气短，脉沉细，舌质淡，加黄芪30g，党参20g，山药30g。

（4）气滞血瘀证

治法：活血化瘀，行气止痛

方药：血府逐瘀汤加减

当归10g、生熟地各10g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、赤白芍各10g、柴胡10g、桔梗10g、川芎10g、川牛膝20g、元胡10g

临证加减：嗳气频频，腹胀呃逆，加竹茹10g，炒麦芽30g；胁痛明显，加川楝子10g；食欲不振，纳差，加焦三仙各10g，陈皮10g，鸡内金20g；兼痰浊者加陈皮10g，半夏10g。

中成药：冠心丹参滴丸、通心络胶囊、复方丹参滴丸等。

（5）热毒血瘀证

治法：清热解毒，活血化瘀

方药：四妙勇安汤和丹参饮加减

金银花30g、玄参10g、当归10g、甘草6g、丹参30g、檀香6g（后下）、砂仁6g（后下）、川朴10g、麸炒枳实10g、降香8g川芎10g、红花10g、桃仁10g

（二）辨证选择静脉注射剂

1.心绞痛发作期：选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液、银杏达莫注射液、注射用丹参多酚酸盐、冠心宁注射液等。

2.心绞痛缓解期：可辨证选择生脉注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花注射液、苦碟子注射液、舒血宁注射液、复方丹参注射液、丹红注射液、血栓通注射液等。

三、难点分析

1、以往的临床研究侧重于选择轻中度病情的患者，对重症患者缺乏研究。患者出现急性心梗、严重心律失常、心衰等严重并发症时，主要采用西医诊疗方法。中医药治疗目前仍停留在一方一药对一症的状况，对群体患者缺乏通用的治疗方案，远期疗效不确定，缺乏大范围、大样本的分析研究。

2、由于中医诊治存在个体差异性，使本方案还没有完全适应临床要求。

3、老年人体质虚弱，脾胃功能差，对中药疗效反应慢，易出现胃肠道反应。

4、某些证型采用单一中药治疗难以达到理想的效果，需中西医结合才能取得较好的疗效。

四、疗效评价

（一）评价标准

1.疾病疗效评定标准

参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。

（1）心绞痛症状疗效评定

显效：症状消失或基本消失；

有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻；

无效：症状基本与治疗前相同；

加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。

（2）心电图疗效评价

显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；

改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传到阻滞改善；

无效：缺血性ST段不变；

加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）。

2.中医证候疗效判定标准

根据积分法判定中医证候疗效：

疗效指数（n）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分X100%。

显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%<70%。<>

无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。<>

加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少<0。<>

（二）评价方法

1.临床症状的评价

发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较；

缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证后积分表进行观察和比较。

2.生存质量评价

采用西雅图心绞痛量表进行评价。

3.远期疗效评定

远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、

需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。

五、护理

1.一般护理

（1）按中医内科一般护理常规进行。

（2）床边监测，配备必要的抢救设备和用物。

（3）卧床休息，协助日常生活，适量运动，限制探视，防止情绪波动。（4）保持大便通畅，必要时遵医嘱给予缓泻剂。

2 .病情观察，做好护理记录

（1）密切观察胸痛的部位、性质、时间及放射的部位。

（2）观察患者心率、心律、血压，及有无颈静脉怒张。

（3）观察患者心电图变化，发现异常波型时，报告医师并配合处理。

（4）观察患者24小时出入量，发现尿量减少，报告医师。

3. 给药护理：中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。

4.饮食护理

（1）少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。

（2）心衰者宜低盐饮食。

5.情志护理

避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗法、谈心释放法等。