胸痹心痛验案

史某某，女，75 岁。

初诊时间：2019 年 6 月 3 日。主诉：胸闷 气短反复发作 10 余年，再发并加重 2 d。现病史：10 余年前劳累后出现胸闷气短，呈阵发性，无明显胸背疼痛，诊断为“冠心 病”，后胸闷气短间断发作。2 d 前饱食后胸闷气短症状再次发 作，自觉程度较前加重，每次发作持续约 5 min，含服速效救心丸、休息后症状可渐缓解，但仍反复发作，每天发作 3~7 次，伴 心悸动、乏力、背凉、头晕耳鸣，遂来诊。此次发病以来纳谷欠馨，大便干燥，2 日一行，寐欠安，舌暗红，苔厚腻略黄，脉弦滑。 既往原发性高血压、2 型糖尿病病史。中医诊断：胸痹心痛病（痰 瘀痹阻、胸阳不振）。西医诊断：冠心病、原发性高血压、2 型糖尿 病。治以豁痰祛瘀、通阳行滞。处方：瓜蒌 30 g、黄连 10 g、清半 夏 10 g、薤白 10 g、桂枝 10 g、丹参 30 g、檀香 6 g、砂仁 6 g（后 下）、厚朴 10 g、枳实 10 g、当归 10 g、芍药 10 g、柴胡 10 g、茯苓 10 g、薄荷 10 g、白术 10 g。7 剂，日 1 剂，水煎早晚温服。

2019 年 6 月 10 日二诊，诸症减轻，胸闷气短发作次数较服药前明显减 少，时有恶心、食欠佳，上方加用竹茹 10 g、生麦芽 30 g。14 剂， 日 1 剂，水煎早晚温服。

2019 年 6 月 24 日三诊，胸闷气短未发 作，心悸乏力症状缓解，诉因生气头晕加重伴耳鸣、少寐，血压 波动于 170~140/100~70 mmHg，舌暗红苔薄黄，脉弦细。调整处 方为：龙胆草 10 g、栀子 10 g、黄芩 10 g、柴胡 10 g、生地黄 10 g、 车前子 10 g（包煎）、泽泻 10 g、菊花 10 g、钩藤 20 g、天麻 10 g、 川芎 10 g、蔓荆子 10 g、藁本 10 g、当归 10 g、芍药 10 g、茯苓 10 g、薄荷 10 g、白术 10 g。7 剂，日 1 剂，水煎早晚温服。2019 年 7 月 1 日四诊，头晕明显减轻，血压较前下降，睡眠改善，前方稍 作加减继服 1 月，未再复诊。

按语：该病例高龄，同时患有冠心病、高血压、睡眠障碍等多种疾病，初诊时痰瘀痹阻心脉问题突出，故予自拟瓜蒌通脉散豁痰祛瘀、通阳行滞，使胸闷气短、心悸等症得除，合用逍遥散调理肝脾、养血安神，改善睡眠。二诊时恶心、食差，考虑和食积相关，予麦芽、竹茹消食清热止呕。三诊、四诊时因情绪波 动出现血压升高，肝胆湿热凸显，遂予龙胆泄肝汤化裁清理肝胆湿热，同时合用逍遥散兼顾调畅情志，临证中主次分明、疗 效确切。